Actualizado 2026-10-07 · Revisado por el equipo de EKO Labs para verificar su exactitud. Solo con fines educativos; no es consejo médico.

Muchos planes de salud de EE. UU. pagan ciertos medicamentos con receta solo después de aprobarlos primero. Esto se llama autorización previa (prior authorization; también "preautorización" o "PA"). Es común para medicamentos más nuevos o más caros, incluidos muchos medicamentos GLP-1. Esta guía explica cómo funciona y qué puedes hacer si el plan dice que no. Es información general, no asesoría legal ni médica; los documentos de tu plan establecen las reglas exactas.

Qué significa la autorización previa

La autorización previa es una revisión que hace tu plan de salud antes de aceptar cubrir un medicamento. El plan compara tu receta con sus criterios de cobertura, como el diagnóstico, los resultados de laboratorio o los medicamentos que ya probaste. La aprobación significa que el plan acepta pagar según tus beneficios; es posible que aún debas pagar un copago (copay). Una negación no significa que tu médico no pueda recetar el medicamento, solo que el plan no lo pagará tal como se solicitó.

Reglas relacionadas del plan

Terapia escalonada (step therapy): el plan te pide probar primero un medicamento preferido y cubre el otro solo si el primero no funcionó o no era adecuado para ti.
Límites de cantidad: el plan cubre solo una cierta cantidad por surtido o por mes.
Formulario (formulary): la lista de medicamentos cubiertos del plan. Un medicamento que no está en la lista puede necesitar una solicitud de excepción.

Quién envía la solicitud

Por lo general, el consultorio de quien te receta envía la solicitud al plan, a menudo de forma electrónica, con notas de tu expediente. La farmacia puede decirte que una receta "necesita PA" cuando intenta cobrarle al plan. Puedes ayudar llamando al número de tu tarjeta del seguro para preguntar qué necesita el plan, y asegurándote de que tu médico sepa qué medicamentos probaste antes y tenga tus resultados de pruebas recientes.

Cuánto puede tardar una decisión

Los plazos dependen del tipo de plan:

Planes de salud grupales del empleador (ERISA): para una solicitud no urgente hecha antes de recibir la atención, el plan generalmente debe decidir en un plazo de 15 días; para una solicitud urgente, en 72 horas.
Planes de medicamentos de Medicare Part D: una decisión de cobertura debe tomarse en 72 horas, o en 24 horas cuando aplica una decisión rápida (acelerada, expedited). En las solicitudes de excepción, el plazo empieza cuando el plan recibe la declaración de apoyo de quien te receta.
Una norma de CMS de 2024 fija plazos de decisión de 72 horas (urgente) y 7 días calendario (estándar) a partir de 2026 para los planes Medicare Advantage, Medicaid, CHIP y del Marketplace federal, pero no cubre la autorización previa de medicamentos.

Algunos estados fijan sus propios plazos para los planes que regulan. Pregunta a tu plan qué reglas se aplican en tu caso.

Si el plan niega la solicitud

El plan debe enviarte un aviso por escrito que explique el motivo y cómo apelar. Léelo con atención: a menudo indica exactamente qué información faltaba. Próximos pasos comunes:

Habla con quien te receta. El consultorio puede enviar los registros que falten o pedir una conversación "entre pares" (peer-to-peer) con el revisor del plan.
Presenta una apelación interna. Según las normas federales, la mayoría de los planes privados deben permitirte apelar, y los planes del empleador deben darte al menos 180 días después del aviso de negación para hacerlo. En una apelación sobre atención que aún no has recibido, un plan grupal generalmente debe decidir en 30 días; las apelaciones urgentes deben decidirse en 72 horas.
Pide una revisión externa. Si el plan mantiene la negación, normalmente puedes pedir que una organización de revisión independiente la examine. Según el proceso federal, tienes cuatro meses después del aviso de negación final para pedirla, y una revisión externa acelerada debe decidirse en 72 horas.

Apelaciones de Medicare Part D

Si un plan Part D niega un medicamento, tú o quien te receta pueden pedirle al plan una redeterminación (el primer nivel de apelación) dentro de los 65 días a partir de la fecha del aviso de determinación de cobertura. El plan debe decidir en 7 días, o en 72 horas si la apelación es acelerada. Si sigue diciendo que no, hay más niveles, empezando por una entidad de revisión independiente. Tú o quien te receta también pueden pedir una excepción, por ejemplo para cubrir un medicamento que no está en la lista del plan, con una declaración de apoyo de quien receta.

Consejos útiles

Guarda copias de cada carta y anota la fecha, el nombre de la persona y el número de referencia de cada llamada.
Pide al plan sus criterios de cobertura (política clínica) para el medicamento.
Incluye una carta de quien te receta y los registros relevantes, como los medicamentos que ya probaste y por qué se suspendieron.
Revisa el plazo en el aviso de negación y envía tu apelación con anticipación.
Si esperar podría dañar gravemente tu salud, pide una revisión urgente (acelerada).

Preguntas para tu plan

¿Este medicamento necesita autorización previa, terapia escalonada o un límite de cantidad?
¿Qué información necesitan de mi médico?
¿Cuándo decidirán y cómo me lo comunicarán?
¿Cómo apelo y cuál es el plazo?
¿Puedo pedir una revisión acelerada?

En EKO Labs, nuestro equipo puede responder tus preguntas en portugués o inglés por teléfono.

Fuentes: 29 CFR 2560.503-1 (procedimiento de reclamaciones de ERISA); 45 CFR 147.136 (procesos de reclamaciones y apelaciones internas y de revisión externa); 42 CFR 423.568, 423.572 y 423.578 (determinaciones de cobertura y excepciones de Medicare Part D); CMS, Redetermination by the Part D plan sponsor; hoja informativa de la Norma Final de Interoperabilidad y Autorización Previa de CMS (CMS-0057-F). Esta guía es información general, no asesoría legal ni médica.

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