更新于 2026-10-07 · 内容经 EKO Labs 团队审核以确保准确。仅供教育参考，不构成医疗建议。

许多美国健康保险计划只有在事先批准后，才会为某些处方药付费。这称为事先授权（prior authorization，也称“pre-authorization”或“PA”）。这在较新或较昂贵的药物中很常见，包括许多 GLP-1 药物。本指南说明其运作方式，以及当保险计划拒绝时您可以怎么做。本文为一般信息，不构成法律或医疗建议；具体规则以您的保险计划文件为准。

什么是事先授权

事先授权是您的健康保险计划在同意承保某种药物之前进行的审核。保险计划会将您的处方与其承保标准进行比较，例如诊断、化验结果或您已尝试过的药物。批准意味着保险计划同意按照您的福利支付费用；您可能仍需支付共付额（copay）。拒绝并不意味着您的医生不能开具该药物，只是保险计划不会按申请支付费用。

由谁提交申请

通常由开处方医生的诊所向保险计划提交申请，往往以电子方式提交，并附上您病历中的记录。药房在向保险计划收费时，可能会告诉您某张处方“需要 PA”。您可以拨打保险卡上的电话，询问保险计划需要哪些材料，并确保您的医生了解您之前尝试过哪些药物、掌握您最近的检查结果，以此提供帮助。

决定可能需要多长时间

期限取决于保险计划的类型：

雇主团体健康计划（ERISA）：对于在接受医疗服务之前提出的非紧急申请，保险计划通常必须在 15 天内作出决定；紧急申请则须在 72 小时内决定。
Medicare Part D 药物计划：承保决定必须在 72 小时内作出；适用快速（加急，expedited）决定时，须在 24 小时内作出。对于例外申请，期限自保险计划收到开处方医生的支持声明时起算。
2024 年的一项 CMS 规则规定，自 2026 年起，Medicare Advantage、Medicaid、CHIP 和联邦 Marketplace 计划的决定时间为 72 小时（紧急）和 7 个日历日（标准），但该规则不适用于药物的事先授权。

有些州会为其监管的保险计划设定自己的期限。请向您的保险计划询问哪些规则适用于您。

如果保险计划拒绝申请

保险计划必须向您发送书面通知，说明拒绝的原因以及如何申诉。请仔细阅读：通知中往往会明确指出缺少哪些信息。常见的后续步骤：

与开处方医生沟通。诊所也许可以补交缺少的记录，或请求与保险计划的审核人员进行“同行对话”（peer-to-peer）。
提出内部申诉。根据联邦规则，大多数私人保险计划必须允许您申诉，而雇主计划必须在拒绝通知后给您至少 180 天的时间提出申诉。对于尚未接受的医疗服务的申诉，团体计划通常必须在 30 天内作出决定；紧急申诉必须在 72 小时内作出决定。
申请外部审查。如果保险计划维持拒绝决定，您通常可以请独立审查机构进行审查。根据联邦程序，您可在最终拒绝通知后的 4 个月内提出申请，加急外部审查必须在 72 小时内作出决定。

Medicare Part D 申诉

如果 Part D 计划拒绝承保某种药物，您或您的开处方医生可以自承保决定通知之日起 65 天内，要求保险计划进行重新裁定（redetermination，即第一级申诉）。保险计划必须在 7 天内作出决定；如为加急申诉，则须在 72 小时内决定。如果仍被拒绝，还有更高级别的申诉，首先是独立审查实体。您或您的开处方医生也可以凭开处方医生的支持声明申请例外，例如要求承保不在计划清单上的药物。

实用建议

保留每一封信件的副本，并记下每次通话的日期、对方姓名和参考编号。
向保险计划索取该药物的承保标准（临床政策）。
附上开处方医生的信函和相关记录，例如您已尝试过的药物以及停用的原因。
查看拒绝通知上的截止日期，并尽早提交申诉。
如果等待可能严重损害您的健康，请申请紧急（加急）审查。

可向保险计划询问的问题

这种药物是否需要事先授权、阶梯治疗，或有数量限制？
你们需要我的医生提供哪些信息？
你们何时作出决定，会如何通知我？
我该如何申诉，截止日期是什么时候？
我可以申请加急审查吗？

在 EKO Labs，我们的团队可以通过电话，用葡萄牙语或英语回答您的问题。

资料来源：29 CFR 2560.503-1（ERISA 理赔程序）；45 CFR 147.136（内部理赔与申诉及外部审查程序）；42 CFR 423.568、423.572 和 423.578（Medicare Part D 承保决定与例外）；CMS, Redetermination by the Part D plan sponsor；CMS 互操作性与事先授权最终规则（CMS-0057-F）概况说明。本指南为一般信息，不构成法律或医疗建议。

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