Atualizado em 2026-10-07 · Revisado pela equipe EKO Labs. Somente educativo; não é orientação médica.

Muitos planos de saúde nos EUA só pagam certos remédios com receita depois de aprová-los antes. Isso se chama autorização prévia (prior authorization, também "pre-authorization" ou "PA"). É comum em remédios mais novos ou mais caros, incluindo muitos medicamentos GLP-1. Este guia explica como funciona e o que você pode fazer se o plano negar. É uma informação geral, não aconselhamento jurídico ou médico; os documentos do seu plano definem as regras exatas.

O que é autorização prévia

A autorização prévia é uma análise que o plano de saúde faz antes de aceitar cobrir um remédio. O plano compara a sua receita com os critérios de cobertura, como o diagnóstico, exames de laboratório ou remédios que você já usou. A aprovação significa que o plano aceita pagar de acordo com os seus benefícios; você ainda pode ter um copay (coparticipação). Uma negativa não significa que o médico não pode prescrever o remédio, apenas que o plano não vai pagar como foi pedido.

Outras regras do plano

Step therapy (terapia em etapas): o plano pede que você tente primeiro um remédio preferido e só cobre o outro se o primeiro não funcionou ou não era adequado para você.
Limites de quantidade: o plano cobre só uma certa quantidade por compra ou por mês.
Formulário (formulary): a lista de remédios cobertos pelo plano. Um remédio que não está na lista pode precisar de um pedido de exceção.

Quem envia o pedido

Normalmente o consultório de quem prescreveu envia o pedido ao plano, muitas vezes de forma eletrônica, com anotações do seu prontuário. A farmácia pode avisar que a receita "precisa de PA" quando tenta cobrar do plano. Você pode ajudar ligando para o número do seu cartão do seguro para perguntar o que o plano precisa, e garantindo que o médico saiba quais remédios você já usou e tenha seus exames recentes.

Quanto tempo a decisão pode levar

Os prazos dependem do tipo de plano:

Planos de saúde coletivos de empresas (ERISA): para um pedido não urgente feito antes de você receber o atendimento, o plano em geral precisa decidir em até 15 dias; para um pedido urgente, em até 72 horas.
Planos de medicamentos Medicare Part D: a decisão de cobertura precisa sair em até 72 horas, ou em até 24 horas quando se aplica uma decisão rápida (expedited). Em pedidos de exceção, o prazo começa quando o plano recebe a declaração de apoio de quem prescreveu.
Uma regra do CMS de 2024 define prazos de 72 horas (urgente) e 7 dias corridos (padrão) a partir de 2026 para planos Medicare Advantage, Medicaid, CHIP e do Marketplace federal, mas ela não vale para autorização prévia de remédios.

Alguns estados definem prazos próprios para os planos que regulam. Pergunte ao seu plano quais regras valem para você.

Se o plano negar o pedido

O plano precisa enviar um aviso por escrito explicando o motivo e como recorrer. Leia com atenção: muitas vezes ele diz exatamente qual informação faltou. Próximos passos comuns:

Converse com quem prescreveu. O consultório pode enviar os registros que faltaram ou pedir uma conversa "peer-to-peer" (médico com médico) com o avaliador do plano.
Entre com um recurso interno (internal appeal). Pelas regras federais, a maioria dos planos privados precisa permitir recurso, e os planos de empresas precisam dar pelo menos 180 dias após o aviso de negativa para isso. Para um recurso sobre um atendimento que você ainda não recebeu, um plano coletivo em geral precisa decidir em até 30 dias; recursos urgentes precisam ser decididos em até 72 horas.
Peça uma revisão externa (external review). Se o plano mantiver a negativa, em geral você pode pedir que uma organização de revisão independente analise o caso. Pelo processo federal, você tem quatro meses após o aviso final de negativa para pedir, e uma revisão externa rápida precisa ser decidida em até 72 horas.

Recursos no Medicare Part D

Se um plano Part D negar um remédio, você ou quem prescreveu pode pedir ao plano uma redeterminação (o primeiro nível de recurso) em até 65 dias a partir da data do aviso da decisão de cobertura. O plano precisa decidir em até 7 dias, ou em até 72 horas se o recurso for rápido (expedited). Se ainda assim negar, existem outros níveis, começando por uma entidade de revisão independente. Você ou quem prescreveu também pode pedir uma exceção, por exemplo para cobrir um remédio que não está na lista do plano, com uma declaração de apoio de quem prescreveu.

Dicas que ajudam

Guarde cópias de todas as cartas e anote a data, o nome da pessoa e o número de protocolo de cada ligação.
Peça ao plano os critérios de cobertura (clinical policy) do remédio.
Inclua uma carta de quem prescreveu e registros importantes, como os remédios que você já usou e por que foram interrompidos.
Confira o prazo no aviso de negativa e envie o recurso com antecedência.
Se esperar puder prejudicar seriamente a sua saúde, peça uma revisão urgente (expedited).

Perguntas para fazer ao seu plano

Este remédio precisa de autorização prévia, step therapy ou tem limite de quantidade?
Que informações vocês precisam do meu médico?
Quando vocês vão decidir e como vão me avisar?
Como faço para recorrer e qual é o prazo?
Posso pedir uma revisão rápida (expedited)?

Na EKO Labs, nossa equipe pode tirar suas dúvidas em português ou inglês por telefone.

Fontes: 29 CFR 2560.503-1 (procedimento de reclamações ERISA); 45 CFR 147.136 (recursos internos e processos de revisão externa); 42 CFR 423.568, 423.572 e 423.578 (decisões de cobertura e exceções do Medicare Part D); CMS, Redetermination by the Part D plan sponsor; ficha informativa da CMS Interoperability and Prior Authorization Final Rule (CMS-0057-F). Este guia traz informações gerais, não aconselhamento jurídico ou médico.

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