약품 목록(formulary)과 등급: 플랜이 약을 보장하는 방식

업데이트 2026-10-14 · EKO Labs 팀이 정확성을 검토했어요. 교육용 정보이며 의학적 조언이 아니에요.

의사가 약을 처방하면, 가입하신 건강보험 플랜은 약품 목록(formulary)을 확인해 그 약을 어떻게 보장할지 결정합니다. 약품 목록이란 플랜이 보장하는 처방약의 목록으로, 의약품 리스트라고도 합니다. 약품 목록을 보면 그 약이 보장되는지, 다른 약과 비교해 보통 얼마를 부담하게 되는지(해당 약의 등급(tier)), 그리고 사전 승인 같은 추가 규칙이 있는지 알 수 있습니다. 이 안내서에서는 약품 목록과 등급이 어떻게 작동하는지, Medicare와 많은 다른 플랜이 따라야 하는 규칙, 복용하는 약이 목록에 없을 때 해야 할 일, 그리고 플랜을 선택하기 전에 약품 목록을 확인하는 방법을 설명합니다. 이 내용은 일반 정보이며 법률 또는 의학적 조언이 아닙니다.

약품 목록이란

HealthCare.gov는 약품 목록을 처방약 플랜 또는 약제 혜택을 제공하는 기타 보험 플랜이 보장하는 처방약 목록으로 정의합니다. 플랜마다 자체 목록이 있으므로, 같은 약이라도 어떤 플랜에서는 보장되고 다른 플랜에서는 보장되지 않거나, 다른 등급에 속할 수 있습니다.

이 목록은 보험사의 영업팀이 만드는 것이 아닙니다. Medicare 약품 플랜의 약품 목록은 약제·치료 위원회(P&T 위원회)가 개발하고 검토해야 하며, 이 위원회의 위원 대부분은 현직 의사 및/또는 약사이고, 플랜이나 제약사와 이해 상충이 없는 독립 위원도 포함됩니다. 위원회는 과학적 근거와 진료 기준에 따라 결정을 내려야 합니다. 필수 건강 혜택(essential health benefits)을 보장해야 하는 플랜(Marketplace 플랜을 포함한 대부분의 개인 및 소규모 단체 플랜)도 P&T 위원회를 두어야 하며, 2026년부터는 최소 한 명의 환자 대표를 포함해야 합니다.

플랜이 반드시 보장해야 하는 약

• Medicare 약품 플랜(Part D): 각 약품 목록에는 가장 흔히 처방되는 범주와 계열마다 최소 2가지 약을 포함해야 하며, 여섯 가지 보호 계열에 속한 약 대부분을 포함해야 합니다. 보호 계열은 항암제, HIV/AIDS 치료제, 항우울제, 항정신병약, 항경련제, 장기 이식용 면역억제제입니다. 구체적으로 어떤 약을 제공할지는 여전히 플랜이 선택합니다.
• 필수 건강 혜택이 있는 플랜: 미국 약전(USP)의 모든 범주와 계열에서 최소 하나의 약, 또는 해당 주의 기준 플랜과 같은 수의 약 중 더 많은 쪽을 보장해야 합니다. 또한 등급과 제한 사항을 포함한 최신 보장 약품 목록을, 로그인이나 보험증권 번호 입력을 요구하지 않고 공개 웹사이트에 게시해야 합니다.
• 기타 플랜(예: 많은 대기업 고용주 플랜)은 자체 목록을 정합니다. 플랜 문서와 회원 서비스가 가장 좋은 정보원입니다.

약품 등급

비용을 낮추기 위해 많은 플랜은 목록에 있는 약을 등급으로 나눕니다. 일반적으로 낮은 등급의 약은 높은 등급의 약보다 본인 부담이 적습니다. 등급을 나누는 방식은 플랜마다 다릅니다. Medicare.gov는 약품 플랜 등급의 예로 다음을 제시합니다(가입하신 플랜은 다를 수 있습니다):

• 등급 1, 가장 낮은 본인 부담금: 대부분의 제네릭 처방약.
• 등급 2, 중간 본인 부담금: 선호 브랜드 약.
• 등급 3, 높은 본인 부담금: 비선호 브랜드 약.
• 특수 약품 등급, 가장 높은 본인 부담금: 매우 비싼 약.

비용은 약국에 따라서도 달라집니다. 일부 플랜은 선호 약국이나 우편 주문을 이용하면 비용이 더 적고, 공제액(deductible)이 먼저 적용될 수도 있습니다. 정확한 금액은 플랜의 보장 증명서(Evidence of Coverage)에 나와 있습니다.

보장되는 약에 따라올 수 있는 규칙

약품 목록에 있는 약이라도 조건이 붙을 수 있습니다. 약품 목록에서는 흔히 PA, ST, QL 같은 코드로 표시됩니다:

• 사전 승인(PA): 플랜이 비용을 지급하기 전에 처방자가 플랜의 승인을 받아야 합니다. 플랜이 특정 질환에만 약을 보장하고 다른 질환에는 보장하지 않는 경우에도 사용할 수 있습니다.
• 단계 요법(ST): 플랜이 더 비싼 약을 보장하기 전에, 먼저 목록에 있는 더 저렴한 약(흔히 제네릭이나 바이오시밀러)을 사용해 봐야 합니다.
• 수량 제한(QL): 안전과 비용상의 이유로, 플랜은 일정 기간 동안 정해진 양만 보장합니다.

사전 승인 및 이의 제기에 관한 저희 안내서에서는 이러한 요청을 보내는 방법과 결정에 걸리는 기간을 설명합니다.

약이 보장되지 않거나 비용이 너무 높다면

플랜에 예외를 요청할 수 있습니다. Medicare의 설명에 따르면, 예외란 약품 플랜이 목록에 없는 약을 보장하거나 보장 규칙을 면제하기로 결정하는 것입니다. 등급 예외는 플랜이 비선호 등급에 있는 약에 대해 더 낮은 금액을 부과하기로 동의하는 것입니다.

• 본인, 대리인 또는 처방자가 요청할 수 있습니다. 의사나 다른 처방자는 의학적 이유를 설명하는 소견서를 제출해야 합니다. 예를 들어 보장되는 대체 약이 본인에게 효과가 덜하거나, 해로운 영향을 일으키거나, 둘 다에 해당한다는 이유입니다.
• Medicare Part D에서는 처방자가 계속 해당 약을 처방하고 그 약이 여전히 본인에게 안전하다고 판단되는 한, 승인된 예외가 플랜 연도의 남은 기간 동안 리필에도 계속 적용됩니다.
• Medicare 플랜은 일부 등급 예외를 거부할 수 있습니다. 예를 들어 제네릭만 있는 등급에 브랜드 약을 적용해 달라는 요청이나, 특수 약품 등급의 약을 특수 약품이 아닌 등급으로 옮겨 달라는 요청입니다.
• 필수 건강 혜택이 있는 플랜의 경우, 플랜은 표준 예외 요청에 대해 72시간 이내에, 건강이 심각한 위험에 처해 있거나 이미 해당 약으로 치료를 받고 있는 경우에는 24시간 이내에 결정해야 합니다. 거부되면 독립 검토 기관에 검토를 요청할 수 있습니다.

연중에 약품 목록이 바뀌는 경우

Medicare 약품 플랜은 새로운 약이나 새로운 의학 정보가 나오는 경우 등 연중에 약품 목록을 변경할 수 있습니다. Medicare 규칙은 이미 해당 약을 복용 중인 사람을 보호합니다:

• 약을 목록에서 빼거나, 더 높은 등급으로 옮기거나, 새로운 제한을 추가하기 전에, 플랜은 일반적으로 영향을 받는 회원에게 변경 최소 30일 전에 서면 통지를 보내거나, 다음 리필 때 통지와 함께 한 달분의 약을 제공해야 합니다.
• 약이 시장에서 철수되는 경우나, 플랜이 같거나 더 낮은 등급에 같거나 더 적은 제한으로 새로운 제네릭이나 바이오시밀러를 추가하는 경우처럼 즉시 이루어질 수 있는 변경도 있습니다. 이때는 나중에 서면 통지를 받게 됩니다.
• 이러한 즉시 변경을 제외하고, 플랜은 공개 가입 기간(Open Enrollment)이 시작되는 날(10월 15일)부터 새 플랜 연도가 시작된 후 60일까지는 이러한 불리한 변경을 시행할 수 없습니다.
• 서면 통지에는 약 이름, 변경 내용과 이유, 같거나 더 낮은 등급의 대체 약을 기재하고, 보장 결정이나 예외를 요청하는 방법을 설명해야 합니다.

새 플랜에 가입하셨나요? 전환 기간 조제를 문의하세요

새 Medicare 약품 플랜에 가입했는데 복용 중인 약이 그 목록에 없거나 사전 승인 또는 단계 요법이 필요한 경우, 플랜은 가입 후 처음 90일 동안 전환 절차를 마련해야 합니다. Medicare.gov는 이를 복용해 오던 약의 한 번에 한한 30일분 공급이라고 설명합니다. 플랜은 해당 조제 후 3영업일 이내에 서면 통지를 보내야 하며, 이를 통해 본인과 처방자는 보장되는 약으로 바꾸거나 예외를 요청할 수 있습니다.

플랜의 약품 목록 확인 방법

• 플랜 웹사이트나 가입 자료에서 약품 목록을 찾고, 올바른 플랜과 올바른 연도의 목록인지 확인하세요.
• 각 약의 정확한 이름, 함량, 제형(예: 펜, 바이알, 정제)으로 검색하고, 등급과 PA, ST, QL 코드를 적어 두세요.
• Medicare의 경우 Medicare.gov의 Medicare 플랜 찾기(Medicare Plan Finder)에 복용 약 목록을 입력해 사용하거나 1-800-MEDICARE로 전화하세요. 다음 해의 약품 목록은 바뀔 수 있으므로 공개 가입 기간(Open Enrollment)인 10월 15일부터 12월 7일 사이에 비교해 보세요.
• 우편 주문을 포함해 어떤 약국이 네트워크 내 약국 또는 선호 약국인지 확인하세요.
• 목록 사본과 변경에 관해 플랜에서 받은 모든 서신을 보관하세요.

플랜에 물어볼 질문

• 제 약이 이 정확한 함량과 제형으로 약품 목록에 있나요? 어느 등급인가요?
• 사전 승인, 단계 요법 또는 수량 제한이 필요한가요?
• 같거나 더 낮은 등급에 있는 보장 대체 약은 무엇인가요?
• 저와 처방자는 예외를 어떻게 요청하며, 결정까지 얼마나 걸리나요?
• 연중에 이 약의 보장이 바뀌면 서면으로 알려 주시나요?

어떤 약이 본인에게 맞는지는 의사가 결정하며, 약품 목록은 플랜이 그 약값을 어떻게 지불할지만 결정합니다. 저희 팀은 진료나 처방에 관한 질문에 포르투갈어 또는 영어로 전화 상담해 드립니다.

출처: HealthCare.gov 용어집, Formulary; Medicare.gov, How do drug plans work? 및 Drug plan rules; 42 CFR 423.120(b) (P&T 위원회, 적절한 약품 목록, 전환 절차), 423.120(e)-(f) (약품 목록 변경 및 통지), 423.578 (예외 절차); 45 CFR 156.122 (필수 건강 혜택 약품 보장, 예외 처리 기한, 약품 목록 공개). 2026년 10월 eCFR을 통해 확인. 이 안내서는 일반 정보이며 법률 또는 의학적 조언이 아닙니다.