药品处方集与等级：您的计划如何承保药物

更新于 2026-10-14 · 内容经 EKO Labs 团队审核以确保准确。仅供教育参考，不构成医疗建议。

当医生为您开具药物时，您的健康保险计划会查看其处方集（formulary）来决定如何承保：处方集是计划承保的处方药清单，也称为药品清单。处方集会告诉您某种药物是否在承保范围内、与其他药物相比您通常需要支付多少（即其等级（tier）），以及是否有额外规定，例如事先授权。本指南介绍处方集和药品等级如何运作、Medicare 及许多其他计划必须遵守哪些规定、药物不在清单上时该怎么办，以及在选择计划前如何查看其处方集。本文仅为一般信息，不构成法律或医疗建议。

什么是处方集

HealthCare.gov 将处方集定义为处方药计划或其他提供药品福利的保险计划所承保的处方药清单。每个计划都有自己的清单，因此同一种药物可能被一个计划承保而不被另一个计划承保，或处于不同的等级。

这份清单并不是由保险公司的销售团队制定的。Medicare 药品计划的处方集必须由药学与治疗学（P&T）委员会制定和审核，该委员会的大多数成员为执业医师和/或药剂师，其中包括与计划或药品生产商没有利益冲突的独立成员。委员会必须依据科学证据和执业标准作出决定。必须承保基本健康福利（essential health benefits）的计划（大多数个人和小团体计划，包括 Marketplace 计划）也需要设立 P&T 委员会，且自 2026 年起，该委员会必须至少包括一名患者代表。

计划必须承保哪些药物

• Medicare 药品计划（Part D）：每份药品清单必须在最常开具的各药物类别和分类中至少包含 2 种药物，并包含六个受保护类别中的大多数药物：抗癌药、HIV/AIDS 药物、抗抑郁药、抗精神病药、抗惊厥药以及器官移植用免疫抑制剂。具体提供哪些药物仍由计划自行选择。
• 提供基本健康福利的计划：必须在美国药典（USP）的每个类别和分类中至少承保一种药物，或承保与该州基准计划相同数量的药物，以较多者为准。它们必须在公开网站上发布最新的承保药品清单（含等级和限制），且不得要求您登录或输入保单号码。
• 其他计划（例如许多大型雇主计划）自行制定清单。您的计划文件和会员服务部门是最好的信息来源。

药品等级

为了降低成本，许多计划将清单上的药物分为不同等级。一般来说，较低等级的药物比较高等级的药物花费更少。每个计划划分等级的方式各不相同。Medicare.gov 给出了以下药品计划等级示例（您的计划可能有所不同）：

• 等级 1，最低共付额：大多数仿制处方药。
• 等级 2，中等共付额：首选品牌药品牌药 由获得 FDA 批准的公司销售的版本，例如 Ozempic® 或 Mounjaro®。。
• 等级 3，较高共付额：非首选品牌药。
• 特殊药品等级，最高共付额：费用非常高的药物。

您的费用还取决于药房。一些计划在首选药房或通过邮购配药时收费更低，并且可能需要先满足免赔额。计划的承保证明（Evidence of Coverage）会说明具体金额。

承保药物可能附带的规定

一种药物即使在处方集上，也可能附带条件。在药品清单上，这些条件通常以 PA、ST 或 QL 等代码表示：

• 事先授权（PA）：您的处方医生必须在计划付款前获得计划的批准。当计划仅针对某些病症而非其他病症承保某种药物时，也可能使用事先授权。
• 阶梯治疗（ST）：您必须先尝试清单上较便宜的药物（通常是仿制药或生物类似药），计划才会承保较昂贵的药物。
• 数量限制（QL）：出于安全和成本考虑，计划仅承保一段时间内的特定数量。

我们关于事先授权和申诉的指南介绍了这些申请如何提交，以及作出决定可能需要多长时间。

如果您的药物不在承保范围内或费用过高

您可以向计划申请例外。按照 Medicare 的说法，例外是指药品计划决定承保不在其药品清单上的药物，或豁免某项承保规定。等级例外是指计划同意对非首选等级的药物收取较低的费用。

• 您本人、您的代表或您的处方医生都可以提出申请。您的医生或其他处方医生必须提供支持声明，说明医学理由，例如承保的替代药物对您效果不佳、会造成有害影响，或两者兼有。
• 在 Medicare Part D 中，只要您的处方医生继续开具该药物，且该药物仍被认为对您安全，获批的例外在计划年度剩余时间内的续药中持续有效。
• Medicare 计划可以拒绝某些等级例外：例如，将品牌药按仅含仿制药的等级收费，以及将特殊药品等级的药物调到非特殊药品等级。
• 对于提供基本健康福利的计划，计划必须在 72 小时内对标准例外申请作出决定；如果您的健康面临严重风险，或您正在使用该药物进行治疗，则必须在 24 小时内作出决定。如果被拒绝，您可以申请由独立审查机构进行审查。

年内药品清单发生变化时

Medicare 药品计划可以在年内更改其药品清单，例如在有新药或新的医学信息时。Medicare 规定保护已经在使用某种药物的人：

• 在移除某种药物、将其调到更高等级或增加新的限制之前，计划通常必须在变更前至少 30 天向受影响的会员发送书面通知，或在下次续药时提供一个月的药量并附上通知。
• 有些变更可以立即生效，例如药物退出市场时，或计划以相同或更少的限制在相同或更低等级新增一种仿制药或生物类似药时。之后您会收到书面通知。
• 除这些立即生效的变更外，从开放注册期（Open Enrollment）开始（10月15日）到新计划年度的前 60 天内，计划不得使这些不利变更生效。
• 书面通知必须写明药物名称，说明变更内容和原因，列出相同或更低等级的替代药物，并说明如何申请承保决定或例外。

新加入计划？请询问过渡期配药

如果您加入新的 Medicare 药品计划，而您正在使用的药物不在其清单上，或需要事先授权或阶梯治疗，该计划必须在您加入后的前 90 天内提供过渡流程。Medicare.gov 将其描述为一次性提供您一直在使用的药物的 30 天药量。计划必须在该次配药后的 3 个工作日内向您发送书面通知，以便您和您的处方医生改用承保药物或申请例外。

如何查看计划的处方集

• 在计划网站或注册材料中找到其药品清单，并确认这是正确计划、正确年份的清单。
• 按每种药物的确切名称、规格和剂型（例如注射笔、药瓶或片剂）搜索，并记下其等级以及任何 PA、ST 或 QL 代码。
• 对于 Medicare，请在 Medicare.gov 上使用 Medicare 计划查找工具（Medicare Plan Finder）并输入您的药品清单，或致电 1-800-MEDICARE。下一年度的药品清单可能会变化，因此请在开放注册期（Open Enrollment），即10月15日至12月7日期间进行比较。
• 查看哪些药房属于网络内药房或首选药房，包括邮购药房。
• 保留一份清单副本，以及计划发来的任何有关变更的信函。

可以向计划询问的问题

• 我的药物是否在你们的处方集上（这一确切规格和剂型），属于哪个等级？
• 它是否需要事先授权、阶梯治疗或有数量限制？
• 哪些承保的替代药物处于相同或更低的等级？
• 我和我的处方医生如何申请例外，作出决定需要多长时间？
• 如果这种药物的承保在年内发生变化，你们会书面通知我吗？

由您的医生决定哪种药物适合您；处方集只决定您的计划如何为其付费。我们的团队可以通过电话，用葡萄牙语或英语解答有关您的就诊或处方的问题。

资料来源：HealthCare.gov 术语表“处方集”（Formulary）；Medicare.gov“药品计划如何运作？”（How do drug plans work?）及“药品计划规则”（Drug plan rules）；42 CFR 423.120(b)（P&T 委员会、充足的处方集、过渡流程）、423.120(e)-(f)（处方集变更和通知）及 423.578（例外流程）；45 CFR 156.122（基本健康福利药品承保、例外时限、公布处方集）。于2026年10月通过 eCFR 查阅。本指南仅为一般信息，不构成法律或医疗建议。