医薬品フォーミュラリーとティア：プランが薬をカバーする仕組み

更新日 2026-10-14 · EKO Labs チームが正確性を確認しています。教育目的のみであり、医学的なアドバイスではありません。

医師が薬を処方すると、ご加入の医療保険プランはフォーミュラリー（formulary）を確認して、その薬をどのようにカバーするかを決めます。フォーミュラリーとは、プランが保険の対象とする処方薬の一覧で、医薬品リストとも呼ばれます。フォーミュラリーを見ると、その薬が保険の対象かどうか、ほかの薬と比べて通常どのくらい負担するか（その薬のティア（tier））、そして事前承認などの追加ルールがあるかどうかがわかります。このガイドでは、フォーミュラリーとティアの仕組み、Medicare をはじめ多くのプランが守るべきルール、薬がリストにない場合の対処法、そしてプランを選ぶ前にフォーミュラリーを確認する方法を説明します。これは一般的な情報であり、法的または医学的なアドバイスではありません。

フォーミュラリーとは

HealthCare.gov では、フォーミュラリーを「処方薬プラン、または薬剤給付を提供するその他の保険プランが保険の対象とする処方薬の一覧」と定義しています。プランごとに独自のリストがあるため、同じ薬でもあるプランでは対象になり、別のプランでは対象外になったり、異なるティアに置かれたりすることがあります。

このリストは保険会社の営業チームが作るものではありません。Medicare の医薬品プランでは、フォーミュラリーを薬剤・治療（P&T）委員会が作成・審査しなければなりません。この委員会のメンバーの大半は現役の医師や薬剤師で、プランや製薬会社と利益相反のない独立したメンバーも含まれます。委員会は科学的根拠と診療基準に基づいて判断しなければなりません。必須医療給付（essential health benefits）をカバーしなければならないプラン（Marketplace プランを含む、ほとんどの個人向けおよび小規模団体向けプラン）にも P&T 委員会が必要で、2026 年からは少なくとも一人の患者代表を含めなければなりません。

プランがカバーしなければならない薬

• Medicare の医薬品プラン（Part D）：各医薬品リストには、最もよく処方されるカテゴリーとクラスごとに少なくとも 2 種類の薬を含め、さらに六つの保護対象クラスに属する薬の大半を含めなければなりません。保護対象クラスとは、抗がん剤、HIV/エイズ治療薬、抗うつ薬、抗精神病薬、抗けいれん薬、臓器移植用の免疫抑制剤です。どの薬を具体的に提供するかは、引き続きプランが選びます。
• 必須医療給付のあるプラン：米国薬局方（USP）のすべてのカテゴリーとクラスで少なくとも一つの薬、または州のベンチマークプランと同じ数の薬のうち、多いほうをカバーしなければなりません。また、ティアと制限を含む最新の対象医薬品リストを、ログインや保険証券番号の入力を求めずに公開ウェブサイトで公表しなければなりません。
• その他のプラン（たとえば多くの大企業の雇用主プラン）は独自のリストを定めています。プランの書類と会員サービス窓口が最も確かな情報源です。

医薬品のティア

費用を抑えるため、多くのプランはリスト上の薬をティアに分けています。一般に、低いティアの薬は高いティアの薬より自己負担が少なくなります。ティアの分け方はプランごとに異なります。Medicare.gov では、医薬品プランのティアの例として次のものを挙げています（ご加入のプランとは異なる場合があります）：

• ティア 1、自己負担額が最も低い：ほとんどのジェネリック処方薬。
• ティア 2、自己負担額が中程度：推奨ブランド薬先発品（ブランド薬） FDA の承認を取得した企業が販売する製品。例：Ozempic® や Mounjaro®。。
• ティア 3、自己負担額が高め：非推奨ブランド薬。
• スペシャルティ・ティア、自己負担額が最も高い：非常に高額な薬。

費用は薬局によっても変わります。推奨薬局や郵送サービスを利用すると安くなるプランもあり、先に免責額（deductible）が適用される場合もあります。正確な金額はプランの補償内容説明書（Evidence of Coverage）に記載されています。

対象となる薬に付くことのあるルール

フォーミュラリーに載っている薬でも、条件が付いている場合があります。医薬品リストでは、PA、ST、QL などのコードで示されることがよくあります：

• 事前承認（PA）：プランが支払う前に、処方医がプランの承認を得る必要があります。プランが特定の病状に限って薬をカバーし、それ以外の病状ではカバーしない場合にも使われることがあります。
• ステップ療法（ST）：より高価な薬がカバーされる前に、まずリスト上のより安価な薬（多くはジェネリック医薬品やバイオシミラー）を試す必要があります。
• 数量制限（QL）：安全性と費用の理由から、プランは一定期間に決められた量だけをカバーします。

事前承認と不服申し立てに関する当社のガイドでは、こうした申請の提出方法と、決定までにかかる期間を説明しています。

薬が対象外の場合や費用が高すぎる場合

プランに例外（exception）を申請できます。Medicare の説明では、例外とは、医薬品プランがリストにない薬をカバーすること、または補償ルールの適用を免除することを決定することです。ティア例外とは、非推奨ティアの薬について、プランがより低い金額を請求することに同意することです。

• 申請はご本人、代理人、または処方医が行えます。医師またはその他の処方医は、医学的な理由を説明する補足意見書を提出しなければなりません。たとえば、対象となる代替薬ではご本人に十分な効果が得られない、有害な作用が生じる、またはその両方である、といった理由です。
• Medicare Part D では、承認された例外は、処方医がその薬を処方し続け、その薬がご本人にとって引き続き安全と判断される限り、プラン年度の残りの期間の再調剤にも適用されます。
• Medicare のプランは、一部のティア例外を拒否できます。たとえば、ジェネリック医薬品のみのティアでブランド薬を扱うよう求める場合や、スペシャルティ・ティアの薬をスペシャルティ以外のティアに移すよう求める場合です。
• 必須医療給付のあるプランでは、標準の例外申請について 72 時間以内に、健康に重大なリスクがある場合やすでにその薬で治療を受けている途中の場合は 24 時間以内に決定しなければなりません。認められなかった場合は、独立審査機関による審査を求めることができます。

年の途中で医薬品リストが変わる場合

Medicare の医薬品プランは、新しい薬や新しい医学情報が出てきたときなど、年の途中で医薬品リストを変更することがあります。Medicare のルールは、すでにその薬を使っている人を保護しています：

• 薬をリストから外す、より高いティアに移す、または新たな制限を加える前に、プランは原則として、影響を受ける会員に変更の少なくとも 30 日前に書面で通知するか、次回の再調剤時に通知とともに一か月分の薬を提供しなければなりません。
• 薬が市場から撤退した場合や、プランが同じかより低いティアに、同じかより少ない制限で新しいジェネリック医薬品やバイオシミラーを追加する場合など、すぐに行える変更もあります。その場合は、後から書面で通知が届きます。
• こうした即時の変更を除き、プランはオープン・エンロールメント（Open Enrollment）の開始日（10月15日）から新しいプラン年度の開始後 60 日までの間、これらの不利な変更を発効させることはできません。
• 書面通知には、薬の名前、変更内容とその理由、同じかより低いティアの代替薬を記載し、補償決定や例外を申請する方法を説明しなければなりません。

新しいプランに加入したら：移行期の調剤について確認を

新しい Medicare 医薬品プランに加入し、使用中の薬がそのリストにない場合、または事前承認やステップ療法が必要な場合、プランは加入後最初の 90 日間に移行手続きを用意しなければなりません。Medicare.gov では、これを「使用してきた薬の一回限りの 30 日分の供給」と説明しています。プランはその調剤後 3 営業日以内に書面で通知しなければならず、それによりご本人と処方医は対象となる薬に切り替えるか、例外を申請することができます。

プランのフォーミュラリーを確認する方法

• プランのウェブサイトや加入資料で医薬品リストを探し、正しいプラン、正しい年度のリストであることを確認しましょう。
• 各薬の正確な名称、用量、剤形（たとえばペン、バイアル、錠剤）で検索し、ティアと PA、ST、QL のコードを書き留めておきましょう。
• Medicare の場合は、Medicare.gov の Medicare プランファインダー（Medicare Plan Finder）にご自身の服用薬リストを入力して使うか、1-800-MEDICARE に電話してください。翌年の医薬品リストは変わることがあるため、オープン・エンロールメント（Open Enrollment）期間の10月15日から12月7日の間に比較しましょう。
• 郵送サービスを含め、どの薬局がネットワーク内または推奨薬局かを確認しましょう。
• リストの控えと、変更に関するプランからの手紙はすべて保管しておきましょう。

プランに確認したい質問

• 私の薬は、この用量と剤形でフォーミュラリーに載っていますか？どのティアですか？
• 事前承認、ステップ療法、または数量制限は必要ですか？
• 同じかより低いティアにある、対象となる代替薬はどれですか？
• 私と処方医はどのように例外を申請すればよいですか？決定までどのくらいかかりますか？
• 年の途中でこの薬の補償が変わる場合、書面で知らせてもらえますか？

どの薬がご自身に合っているかを決めるのは医師です。フォーミュラリーが決めるのは、プランがその薬の費用をどのように支払うかだけです。受診や処方に関するご質問には、当社のチームがポルトガル語または英語でお電話にてお答えします。

出典：HealthCare.gov 用語集「Formulary」、Medicare.gov「How do drug plans work?」および「Drug plan rules」、42 CFR 423.120(b)（P&T 委員会、適切なフォーミュラリー、移行手続き）、423.120(e)-(f)（フォーミュラリーの変更と通知）、423.578（例外手続き）、45 CFR 156.122（必須医療給付の医薬品補償、例外の期限、フォーミュラリーの公表）。2026年10月に eCFR で確認。このガイドは一般的な情報であり、法的または医学的なアドバイスではありません。