Формуляр и уровни лекарств: как план покрывает лекарства

Обновлено 2026-10-14 · Точность проверена командой EKO Labs. Только в образовательных целях; не является медицинской консультацией.

Когда врач назначает лекарство, ваш план медицинского страхования решает, как его покрывать, сверяясь со своим формуляром: перечнем рецептурных лекарств, которые покрывает план (его также называют списком лекарств). Формуляр показывает, покрывается ли лекарство, сколько вы обычно заплатите по сравнению с другими препаратами (его уровень) и есть ли дополнительные правила, например предварительное разрешение. В этом руководстве объясняется, как работают формуляры и уровни, каким требованиям должны следовать Medicare и многие другие планы, что делать, если вашего лекарства нет в списке, и как проверить план перед выбором. Это общая информация, а не юридическая или медицинская консультация.

Что такое формуляр

HealthCare.gov определяет формуляр как перечень рецептурных лекарств, покрываемых планом рецептурных лекарств или другим страховым планом, который предоставляет льготы на лекарства. У каждого плана свой список, поэтому одно и то же лекарство может покрываться одним планом и не покрываться другим или находиться на другом уровне.

Этот список составляет не отдел продаж страховой компании. Формуляр планов лекарственного страхования Medicare должен разрабатываться и пересматриваться комитетом по фармации и терапии (P&T), большинство членов которого — практикующие врачи и/или фармацевты, включая независимых членов без конфликта интересов с планом или производителями лекарств. Комитет обязан основывать решения на научных данных и стандартах практики. Планы, которые обязаны покрывать основные медицинские льготы (большинство индивидуальных планов и планов для малых групп, включая планы Marketplace), также должны иметь комитет P&T, а с 2026 года в него должен входить как минимум один представитель пациентов.

Что должны покрывать планы

• Планы лекарственного страхования Medicare (Part D): каждый список должен включать не менее 2 лекарств в наиболее часто назначаемых категориях и классах, а также большинство лекарств шести защищённых классов: противоопухолевые препараты, препараты против ВИЧ/СПИДа, антидепрессанты, антипсихотики, противосудорожные средства и иммуносупрессанты при трансплантации органов. Конкретные препараты планы по-прежнему выбирают сами.
• Планы с основными медицинскими льготами: они должны покрывать как минимум одно лекарство в каждой категории и классе Фармакопеи США (USP) или столько же лекарств, сколько базовый план штата, — в зависимости от того, что больше. Они обязаны публиковать актуальный список покрываемых лекарств с уровнями и ограничениями на общедоступном сайте, не требуя входа в аккаунт или ввода номера полиса.
• Другие планы (например, многие планы крупных работодателей) составляют собственные списки. Лучший источник информации — документы вашего плана и служба поддержки участников.

Уровни лекарств

Чтобы снизить расходы, многие планы распределяют лекарства из своего списка по уровням. Как правило, лекарство более низкого уровня обходится вам дешевле, чем лекарство более высокого уровня. Каждый план делит уровни по-своему. Medicare.gov приводит такой пример уровней плана (ваш план может отличаться):

• Уровень 1, самая низкая доплата: большинство рецептурных дженериков.
• Уровень 2, средняя доплата: предпочтительные брендовые лекарства.
• Уровень 3, более высокая доплата: непредпочтительные брендовые лекарства.
• Специализированный уровень, самая высокая доплата: очень дорогие лекарства.

Ваши расходы также зависят от аптеки. Некоторые планы берут меньше в предпочтительных аптеках или при заказе по почте, а сначала может применяться ваша франшиза. Точные суммы указаны в документе плана «Подтверждение покрытия» (Evidence of Coverage).

Правила, которые могут сопровождать покрываемое лекарство

Лекарство может входить в формуляр и при этом иметь условия. В списке лекарств они часто обозначаются кодами, такими как PA, ST или QL:

• Предварительное разрешение (PA): ваш лечащий врач должен получить одобрение плана, прежде чем план оплатит лекарство. Планы могут применять его и тогда, когда покрывают лекарство только при одних заболеваниях, но не при других.
• Поэтапная терапия (ST): сначала вы должны попробовать более дешёвое лекарство из списка, часто дженерик или биоаналог, и только потом план покроет более дорогое.
• Лимиты количества (QL): план покрывает только определённое количество за определённый период из соображений безопасности и стоимости.

В нашем руководстве по предварительному разрешению и апелляциям объясняется, как подаются такие запросы и сколько времени может занять принятие решения.

Если ваше лекарство не покрывается или стоит слишком дорого

Вы можете попросить план сделать исключение. По формулировке Medicare, исключение — это когда план решает покрыть лекарство, которого нет в его списке, или отменить правило покрытия. Исключение по уровню — это когда план соглашается взимать меньшую сумму за лекарство непредпочтительного уровня.

• Запрос можете подать вы, ваш представитель или ваш лечащий врач. Врач или другой специалист, выписывающий рецепт, должен предоставить обоснование с медицинской причиной, например что покрываемые альтернативы будут для вас менее эффективны, вызовут вредные последствия или и то и другое.
• В Medicare Part D одобренное исключение действует для повторных выдач до конца года действия плана, пока врач продолжает назначать лекарство и оно по-прежнему считается для вас безопасным.
• Планы Medicare могут отказать в некоторых исключениях по уровню: например, для брендового лекарства на уровне, где есть только дженерики, а также для перевода лекарств со специализированного уровня на неспециализированный.
• Планы с основными медицинскими льготами обязаны рассмотреть стандартный запрос на исключение в течение 72 часов или в течение 24 часов, если ваше здоровье под серьёзной угрозой или вы уже проходите лечение этим лекарством. В случае отказа вы можете запросить пересмотр независимой экспертной организацией.

Когда список лекарств меняется в течение года

Планы лекарственного страхования Medicare могут менять свой список в течение года, например при появлении новых лекарств или новой медицинской информации. Правила Medicare защищают тех, кто уже принимает лекарство:

• Прежде чем исключить лекарство, перевести его на более высокий уровень или ввести новые ограничения, план, как правило, должен направить затронутым участникам письменное уведомление не менее чем за 30 дней до изменения либо выдать месячный запас при следующей повторной выдаче вместе с уведомлением.
• Некоторые изменения могут вступить в силу сразу, например когда лекарство отзывают с рынка или когда план добавляет новый дженерик или биоаналог на тот же или более низкий уровень с такими же или меньшими ограничениями. В этом случае письменное уведомление вы получите позже.
• Помимо этих немедленных изменений, планы не могут вводить такие неблагоприятные изменения в период с начала открытой регистрации (Open Enrollment) (15 октября) и до истечения первых 60 дней нового года действия плана.
• В письменном уведомлении должны быть указаны лекарство, суть и причина изменения, альтернативы на том же или более низком уровне, а также объяснено, как запросить решение о покрытии или исключение.

Новый план? Спросите о переходной выдаче

Если вы перешли в новый план лекарственного страхования Medicare и принимаете лекарство, которого нет в его списке или для которого нужны предварительное разрешение или поэтапная терапия, план обязан обеспечить переходный процесс в течение ваших первых 90 дней. Medicare.gov описывает это как однократную выдачу 30-дневного запаса лекарства, которое вы уже принимаете. План должен направить вам письменное уведомление в течение 3 рабочих дней после такой выдачи, чтобы вы и ваш врач могли перейти на покрываемое лекарство или запросить исключение.

Как проверить формуляр плана

• Найдите список лекарств плана на его сайте или в материалах для регистрации и убедитесь, что это список нужного плана и нужного года.
• Ищите по точному названию, дозировке и форме каждого лекарства (например, шприц-ручка, флакон или таблетка) и запишите уровень и все коды PA, ST или QL.
• Для Medicare используйте Medicare Plan Finder на Medicare.gov со своим списком лекарств или позвоните по номеру 1-800-MEDICARE. Списки на следующий год могут измениться, поэтому сравнивайте их в период открытой регистрации (Open Enrollment) — с 15 октября по 7 декабря.
• Проверьте, какие аптеки входят в сеть или являются предпочтительными, включая заказ по почте.
• Сохраняйте копию списка и все письма плана об изменениях.

Вопросы, которые стоит задать вашему плану

• Есть ли моё лекарство в вашем формуляре именно в этой дозировке и форме и на каком оно уровне?
• Требуются ли предварительное разрешение, поэтапная терапия или лимит количества?
• Какие покрываемые альтернативы находятся на том же или более низком уровне?
• Как мне и моему врачу запросить исключение и сколько времени займёт решение?
• Сообщите ли вы мне письменно, если покрытие этого лекарства изменится в течение года?

Какое лекарство вам подходит, решает ваш врач; формуляр лишь определяет, как ваш план за него платит. Наша команда может ответить на вопросы о вашем визите или рецепте на португальском или английском языке по телефону.

Источники: глоссарий HealthCare.gov, Formulary; Medicare.gov, How do drug plans work? и Drug plan rules; 42 CFR 423.120(b) (комитет P&T, адекватный формуляр, переходный процесс), 423.120(e)-(f) (изменения формуляра и уведомления) и 423.578 (процедура исключений); 45 CFR 156.122 (покрытие лекарств в рамках основных медицинских льгот, сроки рассмотрения исключений, публикуемый формуляр). Проверено в октябре 2026 года через eCFR. Это руководство содержит общую информацию и не является юридической или медицинской консультацией.