医療保険・Medicareプランへの苦情（グリーバンス）の申立先

更新日 2026-10-14 · EKO Labs チームが正確性を確認しています。教育目的のみであり、医学的なアドバイスではありません。

医療保険プラン、薬局、医師に関する問題の多くは、電話一本で解決できます。解決しない場合は、米国の法律で正式に苦情を申し立てる方法が定められており、適切な窓口は何が問題だったかと相手が誰かによって異なります。このガイドでは、苦情（グリーバンス）と不服申立て（アピール）の違い、Medicareの医療プランと薬剤プランにおける苦情手続きの仕組み、その他の保険・薬局・医師・プライバシーに関する問題の報告先、そして記録をしっかり残す方法を説明します。これは一般的な情報であり、法的または医学的な助言ではありません。

苦情（グリーバンス）か、不服申立て（アピール）か？

HealthCare.govでは、グリーバンスを「医療保険会社またはプランに伝える苦情」と定義しています。これは不服申立てとは異なります。

• 苦情（グリーバンス）を申し立てるのは、受けたケアの質やあなたへの対応の仕方が問題の場合です。たとえば、長い待ち時間、失礼または役に立たないカスタマーサービス、専門医にかかるのが難しい、薬局が何度も注文を間違える、プランが不服申立てを適切に処理しなかった、などです。
• 不服申立てを行うのは、プランがサービス、医療用品、処方薬の保険適用を拒否した場合や、すでに提出した請求について請求書が届いた場合です。不服申立てには独自の期限と手順があります。事前承認と不服申立てに関するガイドをご覧ください。
• どちらかわからない場合は、そう伝えてください。Medicareプランは、あなたの苦情をグリーバンスとして扱うか不服申立てとして扱うかを速やかに決定し、あなたに通知しなければなりません（42 CFR 422.564(b)および423.564(b)）。

Medicareの医療プランと薬剤プランにおける苦情

すべてのMedicare Advantageプランと、すべてのMedicare薬剤プラン（Part D）は、苦情を適時に聴取し解決するための手続きを設けなければなりません（42 CFR 422.564および423.564）。主なルールは次のとおりです。

• 方法：電話または書面で申し立てることができます。プランの連絡先は通常、会員カードやプランの資料に記載されています。
• 申し立ての期限：苦情の対象となる出来事や事案から60日以内。
• プラン側の期限：プランは、あなたの健康状態が必要とする速さで、遅くとも苦情を受け取ってから30日以内に決定を通知しなければなりません。あなたが求めた場合、またはプランが追加情報を必要とし、その遅延があなたの利益になる場合は、最大14日延長できます。その場合、プランは理由を書面で伝えなければなりません。
• 迅速（24時間）苦情：プランが保険適用の決定や不服申立ての迅速化（expedite）を拒否したことについて苦情を申し立てた場合、プランは24時間以内に回答しなければなりません。薬剤プランでは、争点となっている薬をまだ購入または受け取っていない場合に適用されます。Medicare Advantageでは、プランが保険適用の決定や不服申立てに追加の時間をかけると決めた場合にも適用されます。
• 書面での回答：書面で送った苦情には書面で回答があります。電話で苦情を伝えた場合、書面での回答を求めない限り、回答は電話で行われることがあります。ケアの質に関する苦情には必ず書面で回答し、Quality Improvement Organization（医療の質改善機関）に苦情を申し立てる権利について説明しなければなりません。

Medicare.govでは、Medicareの医療プランや薬剤プランに関する問題（カスタマーサービスの問題、専門医の受診が難しい、不服申立てに関する問題など）のためのオンラインのMedicare Complaint Form（苦情フォーム）も用意されています。

Medicareにおけるケアの質の問題

Medicareに加入していて、問題が医療の質に関するもの（たとえば、薬の誤り、明確な指示なしに退院させられた、検査結果に異常があったのに治療を受けられなかったなど）である場合は、お住まいの州のBeneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization (BFCC-QIO)に連絡できます。Medicare.govによると、BFCC-QIOはお住まいの地域に応じてCommence HealthまたはAcentraがMedicareのために運営しています。ケアの質の問題については、プランへの苦情申立て、QIOへの書面での苦情、またはその両方を行うことができます（42 CFR 423.564(c)）。

その他の苦情と申立先

• 医師またはその他の免許を持つ医療従事者（免許に関する問題、職業倫理に反する行為）：お住まいの州の医事委員会（state medical board）、またはその職種の州免許委員会。
• 薬局または薬剤師（たとえば、調剤ミスの繰り返しや職業倫理に反する行為）：お住まいの州の薬事委員会（state board of pharmacy）。ミスによって健康被害を受けたと思われる場合は、まず医療機関を受診してください。
• 病院、介護施設、その他の施設における安全でない環境や不適切なケア：お住まいの州のState Survey Agency（州の施設監査機関）。通常は州の保健局の一部です。連絡先は1-800-MEDICAREで教えてもらえます。
• 副作用、投薬ミス、医薬品の品質の問題：FDAのMedWatchプログラムに報告できます。FDAへの副作用報告に関するガイドをご覧ください。
• 健康情報のプライバシー（HIPAAHIPAA あなたの健康情報のプライバシーを保護する米国の法律。）や医療提供者による差別：米国保健福祉省（Department of Health and Human Services）のOffice for Civil Rights (OCR)（公民権局）。HIPAAに関する苦情は書面（紙またはオンライン）で、問題を知った時点、または知るべきであった時点から180日以内に申し立てる必要があります。ただし、正当な理由がある場合はOCRがこの期限を免除することがあります（45 CFR 160.306）。
• 自分で加入した保険（Marketplaceプランを含む）：まず保険会社に、次にお住まいの州の保険局（state department of insurance）に相談してください。Marketplaceに関する質問は、Marketplace Call Center（1-800-318-2596）に電話することもできます。
• 勤務先を通じた保険：プラン概要説明書（summary plan description）に記載された苦情手続きに従ってください。米国労働省のEmployee Benefits Security Administration（EBSA、従業員給付保障局）には、勤務先の医療保険に関する質問に答えるBenefits Advisorsがいます（askebsa.dol.gov）。保険会社が引き受ける雇用主プランの多くは、州の保険局の監督も受けています。

無料の相談窓口

• 1-800-MEDICARE（1-800-633-4227、TTY 1-877-486-2048）：24時間・週7日対応（一部の連邦祝日を除く）。
• お住まいの州のState Health Insurance Assistance Program (SHIP)（州の医療保険支援プログラム）では、Medicare加入者に無料で個別の相談を提供しています（shiphelp.org）。
• 2003年に連邦議会によって設置されたMedicare Beneficiary Ombudsman（Medicare受給者オンブズマン）は、Medicareに関する苦情、グリーバンス、不服申立て、情報提供の依頼を支援します。
• 家族や友人に手伝ってもらうこともでき、Medicareではその人を代理人に指名できます。Medicare.govによると、申立先によっては、多くの苦情を匿名で申し立てることもできます。

成果につながる苦情の書き方

• 日付、時刻、名前、そして言われた内容を、できるだけ早く書き留めましょう。
• 手紙、請求書、領収書、薬局のラベル処方情報（ラベル） 薬の用途、警告、副作用が記載された FDA の公式文書。、スクリーンショットのコピーを保管しましょう。
• 何が起きたのか、なぜ問題なのか、そして何を求めるのか（たとえば、訂正、説明、案件の扱い方の変更など）を明確に伝えましょう。
• 受付番号や案件番号を尋ね、書面での回答を求めましょう。
• 期限に注意しましょう：Medicareプランへの苦情は60日、OCRへのHIPAAの苦情は180日です。その他の機関やプランには独自の期限がある場合があります。
• 争いがあるからといって、医師や薬剤師に相談せずに処方薬を中止したり変更したりしないでください。

当社での診察や処方について何か問題があった場合は、ポルトガル語または英語でお電話にて当社チームにお知らせください。改善に努めます。

出典：HealthCare.gov用語集「Grievance」および「How to appeal an insurance company decision」、Medicare.gov「Filing a complaint」、CMS「Medicare Beneficiary Ombudsman」、42 CFR 422.564および423.564（Medicare AdvantageプランおよびPart Dプランの苦情手続き）、45 CFR 160.306（Secretaryへの苦情、HIPAA）、HHS Office for Civil Rights「Filing with OCR」、U.S. Department of Labor「Ask EBSA」。2026年10月にeCFRで参照。このガイドは一般的な情報であり、法的または医学的な助言ではありません。