Жалобы на медицинский план: куда обращаться

Обновлено 2026-10-14 · Точность проверена командой EKO Labs. Только в образовательных целях; не является медицинской консультацией.

Большинство проблем с медицинским планом, аптекой или врачом можно решить одним звонком. Если не получается, законы США дают вам официальные способы подать жалобу, а правильный путь зависит от того, что пошло не так и кто в этом участвовал. В этом руководстве объясняется, чем жалоба (grievance) отличается от апелляции, как работают жалобы в планах Medicare по медицинскому и лекарственному страхованию, куда сообщать о проблемах с другой страховкой, аптеками, врачами и конфиденциальностью и как правильно вести записи. Это общая информация, а не юридическая или медицинская консультация.

Жалоба (grievance) или апелляция?

HealthCare.gov определяет grievance как жалобу, которую вы направляете своей страховой компании или медицинскому плану. Это не то же самое, что апелляция:

• Подавайте жалобу (grievance), если проблема связана с качеством полученной помощи или с тем, как с вами обращались: долгое ожидание, грубое или бесполезное обслуживание клиентов, трудности с записью к специалисту, аптека, которая постоянно ошибается с вашим заказом, или план, который плохо рассмотрел вашу апелляцию.
• Подавайте апелляцию, если план отказался оплатить услугу, медицинские принадлежности или рецептурный препарат либо вам выставили счёт по уже поданному требованию. У апелляций свои сроки и этапы; см. наше руководство о предварительном одобрении (prior authorization) и апелляциях.
• Если вы не уверены, так и скажите. Планы Medicare обязаны быстро принять решение и сообщить вам, будет ли ваша жалоба рассматриваться как grievance или как апелляция (42 CFR 422.564(b) и 423.564(b)).

Жалобы в планах Medicare по медицинскому и лекарственному страхованию

Каждый план Medicare Advantage и каждый лекарственный план Medicare (Part D) обязан иметь процедуру своевременного рассмотрения и урегулирования жалоб (42 CFR 422.564 и 423.564). Основные правила:

• Как: подать жалобу можно по телефону или в письменной форме. Контактные данные плана обычно указаны на вашей карте участника и в материалах плана.
• Срок подачи: не позднее 60 дней после события или инцидента, которого касается жалоба.
• Срок для плана: план должен сообщить вам своё решение так быстро, как этого требует ваше здоровье, и не позднее 30 дней после получения жалобы. Этот срок можно продлить максимум на 14 дней, если вы об этом просите или если плану нужна дополнительная информация и задержка в ваших интересах; в этом случае план должен письменно объяснить вам причину.
• Срочные (24-часовые) жалобы: план должен ответить в течение 24 часов, если вы жалуетесь на то, что он отказался ускорить (рассмотреть в срочном порядке) решение о покрытии или апелляцию. Для лекарственных планов это действует, если вы ещё не купили и не получили спорный препарат; для Medicare Advantage — также в случае, когда план решил взять дополнительное время на решение о покрытии или апелляцию.
• Письменные ответы: на письменную жалобу дают письменный ответ. Если вы пожаловались по телефону, ответ может быть дан по телефону, если только вы не попросите ответить письменно. На любую жалобу о качестве медицинской помощи необходимо ответить письменно и разъяснить ваше право обратиться с жалобой в Quality Improvement Organization (организацию по контролю качества медицинской помощи).

На Medicare.gov также есть онлайн-форма Medicare Complaint Form для проблем с вашим медицинским или лекарственным планом Medicare, например при проблемах с обслуживанием клиентов, с доступом к специалисту или с апелляцией.

Проблемы с качеством медицинской помощи в Medicare

Если у вас есть Medicare и проблема касается качества медицинской помощи — например, ошибка с лекарством, выписка из больницы без понятных инструкций или отсутствие лечения после отклонений в результатах анализов, — вы можете обратиться в Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization (BFCC-QIO) вашего штата. По данным Medicare.gov, BFCC-QIO управляет для Medicare компания Commence Health или Acentra, в зависимости от того, где вы живёте. При проблемах с качеством помощи вы можете подать жалобу в свой план, письменную жалобу в QIO или и то и другое (42 CFR 423.564(c)).

Другие виды жалоб и куда их направлять

• Врач или другой лицензированный медицинский специалист (вопросы лицензирования, непрофессиональное поведение): медицинский совет вашего штата или лицензионный совет штата по соответствующей профессии.
• Аптека или фармацевт (например, повторяющиеся ошибки при отпуске лекарств или непрофессиональное поведение): фармацевтический совет вашего штата. Если вы считаете, что ошибка причинила вам вред, сначала обратитесь за медицинской помощью.
• Небезопасные условия или ненадлежащий уход в больнице, доме престарелых или другом учреждении: ваше State Survey Agency (агентство штата по инспекции учреждений), которое обычно входит в департамент здравоохранения штата. Его контактные данные можно узнать по номеру 1-800-MEDICARE.
• Побочный эффект, ошибка с лекарством или проблема с качеством препарата: об этом можно сообщить в программу MedWatch FDA; см. наше руководство о том, как сообщить о побочном эффекте в FDA.
• Конфиденциальность ваших медицинских данных (HIPAAHIPAA закон США, который защищает конфиденциальность вашей медицинской информации.) или дискриминация со стороны медицинского учреждения: Office for Civil Rights (OCR) Министерства здравоохранения и социальных служб США. Жалоба по HIPAA должна быть подана в письменной форме (на бумаге или онлайн) в течение 180 дней с момента, когда вы узнали или должны были узнать о проблеме, если только OCR не отменит это ограничение по уважительной причине (45 CFR 160.306).
• Страховка, которую вы покупаете сами, включая планы Marketplace: сначала обратитесь к страховщику, затем в департамент страхования вашего штата. По вопросам Marketplace можно также позвонить в Marketplace Call Center по номеру 1-800-318-2596.
• Страховка через работу: следуйте порядку подачи жалоб, указанному в кратком описании вашего плана (summary plan description). В Employee Benefits Security Administration (EBSA) Министерства труда США есть Benefits Advisors, которые отвечают на вопросы о медицинских планах от работодателя (askebsa.dol.gov). Многие застрахованные планы работодателей также контролирует департамент страхования штата.

Бесплатная помощь

• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048), 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, кроме некоторых федеральных праздников.
• Ваша State Health Insurance Assistance Program (SHIP) бесплатно и индивидуально консультирует людей с Medicare (shiphelp.org).
• Medicare Beneficiary Ombudsman, учреждённый Конгрессом в 2003 году, помогает с жалобами, претензиями, апелляциями и запросами информации по Medicare.
• Вы можете попросить о помощи родственника или друга, а в Medicare — назначить его своим представителем. По данным Medicare.gov, многие жалобы можно подать и анонимно, в зависимости от того, куда вы обращаетесь.

Как написать жалобу, которая даст результат

• Как можно скорее запишите даты, время, имена и то, что было сказано.
• Сохраняйте копии писем, счетов, чеков, аптечных этикеток и скриншоты.
• Чётко изложите, что произошло, почему это проблема и чего вы хотите (например, исправления, объяснения или изменения в том, как рассматривается ваше дело).
• Попросите номер обращения или дела и ответ в письменной форме.
• Помните о сроках: 60 дней для жалобы в план Medicare и 180 дней для жалобы по HIPAA в OCR. У других ведомств и планов могут быть свои сроки.
• Не прекращайте приём и не меняйте назначенный препарат из-за спора, не посоветовавшись с врачом или фармацевтом.

Если во время визита или с рецептом у нас что-то пошло не так, сообщите нашей команде по телефону на португальском или английском языке — мы хотим это исправить.

Источники: глоссарий HealthCare.gov, Grievance и How to appeal an insurance company decision; Medicare.gov, Filing a complaint; CMS, Medicare Beneficiary Ombudsman; 42 CFR 422.564 и 423.564 (порядок рассмотрения жалоб для планов Medicare Advantage и Part D); 45 CFR 160.306 (жалобы министру, HIPAA); HHS Office for Civil Rights, Filing with OCR; Министерство труда США, Ask EBSA. Проверено в октябре 2026 года по eCFR. Это руководство содержит общую информацию и не является юридической или медицинской консультацией.