Cập nhật 2026-10-14 · Được đội ngũ EKO Labs rà soát về độ chính xác. Chỉ mang tính giáo dục; không phải tư vấn y tế.

Hầu hết các vấn đề với chương trình bảo hiểm y tế, nhà thuốc hoặc bác sĩ có thể được giải quyết chỉ bằng một cuộc gọi. Khi không giải quyết được, luật pháp Hoa Kỳ cho bạn những cách chính thức để khiếu nại, và con đường phù hợp tùy thuộc vào điều gì đã xảy ra và đó là ai. Hướng dẫn này giải thích sự khác biệt giữa khiếu nại (grievance) và kháng nghị (appeal), cách khiếu nại được xử lý trong các chương trình sức khỏe và thuốc của Medicare (chương trình bảo hiểm y tế liên bang), nơi báo cáo các vấn đề về bảo hiểm khác, nhà thuốc, bác sĩ và quyền riêng tư, cũng như cách lưu giữ hồ sơ tốt. Đây là thông tin chung, không phải lời khuyên pháp lý hay y tế.

Khiếu nại (grievance) hay kháng nghị (appeal)?

HealthCare.gov định nghĩa grievance là một lời khiếu nại mà bạn gửi đến công ty bảo hiểm y tế hoặc chương trình của mình. Nó khác với kháng nghị:

Nộp khiếu nại (grievance) khi vấn đề là chất lượng dịch vụ chăm sóc bạn nhận được hoặc cách bạn được đối xử: chờ đợi lâu, dịch vụ khách hàng thô lỗ hoặc không giúp được gì, khó gặp bác sĩ chuyên khoa, nhà thuốc liên tục làm sai đơn hàng của bạn, hoặc chương trình xử lý kháng nghị của bạn không tốt.
Nộp kháng nghị (appeal) khi chương trình từ chối chi trả cho một dịch vụ, vật tư hoặc thuốc kê đơn, hoặc bạn nhận được hóa đơn cho một yêu cầu bồi hoàn mà bạn đã nộp. Kháng nghị có thời hạn và các bước riêng; xem hướng dẫn của chúng tôi về phê duyệt trước và kháng nghị.
Nếu bạn không chắc, hãy nói rõ điều đó. Các chương trình Medicare phải nhanh chóng quyết định và cho bạn biết khiếu nại của bạn sẽ được xử lý như một grievance hay một kháng nghị (42 CFR 422.564(b) và 423.564(b)).

Khiếu nại trong các chương trình sức khỏe và thuốc của Medicare

Mọi chương trình Medicare Advantage (chương trình Medicare do công ty tư nhân cung cấp) và mọi chương trình thuốc Medicare (Part D) đều phải có quy trình tiếp nhận và giải quyết khiếu nại kịp thời (42 CFR 422.564 và 423.564). Các quy định chính:

Cách nộp: bạn có thể nộp qua điện thoại hoặc bằng văn bản. Thông tin liên hệ của chương trình thường có trên thẻ thành viên và trong tài liệu chương trình của bạn.
Thời hạn nộp: không muộn hơn 60 ngày sau sự việc hoặc sự cố mà khiếu nại đề cập.
Thời hạn của chương trình: chương trình phải cho bạn biết quyết định nhanh nhất mà tình trạng sức khỏe của bạn đòi hỏi, và không muộn hơn 30 ngày sau khi nhận được khiếu nại. Chương trình có thể gia hạn thêm tối đa 14 ngày nếu bạn yêu cầu, hoặc nếu cần thêm thông tin và việc trì hoãn có lợi cho bạn; khi đó chương trình phải thông báo lý do cho bạn bằng văn bản.
Khiếu nại nhanh (24 giờ): chương trình phải trả lời trong vòng 24 giờ nếu bạn khiếu nại vì chương trình từ chối đẩy nhanh (xử lý khẩn) một quyết định chi trả hoặc kháng nghị. Đối với chương trình thuốc, điều này áp dụng khi bạn chưa mua hoặc chưa nhận loại thuốc đang tranh chấp; đối với Medicare Advantage, điều này cũng áp dụng khi chương trình quyết định kéo dài thời gian xử lý một quyết định chi trả hoặc kháng nghị.
Trả lời bằng văn bản: khiếu nại bạn gửi bằng văn bản sẽ được trả lời bằng văn bản. Nếu bạn khiếu nại qua điện thoại, câu trả lời có thể qua điện thoại trừ khi bạn yêu cầu trả lời bằng văn bản. Mọi khiếu nại về chất lượng chăm sóc phải được trả lời bằng văn bản và phải giải thích quyền của bạn được khiếu nại lên Quality Improvement Organization (Tổ chức Cải thiện Chất lượng).

Medicare.gov cũng cung cấp Medicare Complaint Form (mẫu khiếu nại trực tuyến) cho các vấn đề với chương trình sức khỏe hoặc thuốc Medicare của bạn, chẳng hạn như vấn đề về dịch vụ khách hàng, khó gặp bác sĩ chuyên khoa hoặc vấn đề với một kháng nghị.

Vấn đề chất lượng chăm sóc trong Medicare

Nếu bạn có Medicare và vấn đề là chất lượng chăm sóc y tế, chẳng hạn như sai sót về thuốc, bị cho xuất viện mà không có hướng dẫn rõ ràng, hoặc không được điều trị sau khi có kết quả xét nghiệm bất thường, bạn có thể liên hệ Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization (BFCC-QIO) (tổ chức cải thiện chất lượng chăm sóc lấy người thụ hưởng và gia đình làm trung tâm) của tiểu bang bạn. Theo Medicare.gov, BFCC-QIO được Commence Health hoặc Acentra điều hành cho Medicare, tùy theo nơi bạn sống. Với vấn đề chất lượng chăm sóc, bạn có thể nộp khiếu nại với chương trình của mình, gửi khiếu nại bằng văn bản đến QIO, hoặc cả hai (42 CFR 423.564(c)).

Các loại khiếu nại khác và nơi tiếp nhận

Bác sĩ hoặc nhân viên lâm sàng có giấy phép khác (câu hỏi về giấy phép, hành vi thiếu chuyên nghiệp): hội đồng y khoa tiểu bang của bạn, hoặc hội đồng cấp phép của tiểu bang cho ngành nghề đó.
Nhà thuốc hoặc dược sĩ (ví dụ, nhiều lần cấp phát sai thuốc hoặc hành vi thiếu chuyên nghiệp): hội đồng dược tiểu bang của bạn. Nếu bạn nghĩ một sai sót đã gây hại cho bạn, hãy tìm trợ giúp y tế trước.
Điều kiện không an toàn hoặc chăm sóc không đúng cách tại bệnh viện, viện dưỡng lão hoặc cơ sở khác: State Survey Agency (cơ quan thanh tra tiểu bang) của bạn, thường thuộc sở y tế tiểu bang. 1-800-MEDICARE có thể cung cấp thông tin liên hệ của cơ quan này.
Tác dụng phụ, sai sót về thuốc hoặc vấn đề về chất lượng thuốc: bạn có thể báo cáo cho chương trình MedWatch của FDA (Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ); xem hướng dẫn của chúng tôi về cách báo cáo tác dụng phụ cho FDA.
Quyền riêng tư thông tin sức khỏe của bạn (HIPAA) hoặc phân biệt đối xử từ nhà cung cấp dịch vụ y tế: Office for Civil Rights (OCR) (Văn phòng Dân quyền) thuộc Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ. Khiếu nại HIPAA phải bằng văn bản (giấy hoặc trực tuyến) và được nộp trong vòng 180 ngày kể từ khi bạn biết hoặc lẽ ra phải biết về vấn đề, trừ khi OCR miễn giới hạn này vì lý do chính đáng (45 CFR 160.306).
Bảo hiểm bạn tự mua, bao gồm các chương trình Marketplace (thị trường bảo hiểm y tế): hãy bắt đầu với công ty bảo hiểm, sau đó đến sở bảo hiểm tiểu bang của bạn. Với các câu hỏi về Marketplace, bạn cũng có thể gọi Trung tâm Cuộc gọi Marketplace theo số 1-800-318-2596.
Bảo hiểm qua nơi làm việc: làm theo các bước khiếu nại trong bản mô tả tóm tắt chương trình (summary plan description). Employee Benefits Security Administration (EBSA) (Cơ quan An ninh Phúc lợi Người lao động) thuộc Bộ Lao động Hoa Kỳ có Benefits Advisors (cố vấn phúc lợi) trả lời các câu hỏi về chương trình bảo hiểm y tế qua nơi làm việc (askebsa.dol.gov). Nhiều chương trình bảo hiểm của người sử dụng lao động cũng chịu sự giám sát của sở bảo hiểm tiểu bang.

Trợ giúp miễn phí

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048), 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày mỗi tuần, trừ một số ngày lễ liên bang.
State Health Insurance Assistance Program (SHIP) (Chương trình Hỗ trợ Bảo hiểm Y tế Tiểu bang) của bạn cung cấp tư vấn cá nhân miễn phí cho người có Medicare (shiphelp.org).
Medicare Beneficiary Ombudsman (Thanh tra viên cho người thụ hưởng Medicare), do Quốc hội thành lập năm 2003, hỗ trợ các khiếu nại, grievance, kháng nghị và yêu cầu thông tin liên quan đến Medicare.
Bạn có thể nhờ người thân hoặc bạn bè giúp đỡ, và trong Medicare bạn có thể chỉ định họ làm người đại diện của mình. Theo Medicare.gov, bạn cũng có thể nộp nhiều khiếu nại ẩn danh, tùy theo nơi bạn nộp.

Cách viết khiếu nại để đạt kết quả

Ghi lại ngày, giờ, tên người và những gì đã được nói, càng sớm càng tốt.
Giữ bản sao thư từ, hóa đơn, biên lai, nhãn thuốc của nhà thuốc và ảnh chụp màn hình.
Nêu rõ điều gì đã xảy ra, tại sao đó là vấn đề và bạn mong muốn điều gì (ví dụ: sửa sai, giải thích hoặc thay đổi cách xử lý trường hợp của bạn).
Yêu cầu số tham chiếu hoặc số hồ sơ và yêu cầu trả lời bằng văn bản.
Lưu ý các thời hạn: 60 ngày cho khiếu nại với chương trình Medicare và 180 ngày cho khiếu nại HIPAA gửi OCR. Các cơ quan và chương trình khác có thể có giới hạn thời gian riêng.
Không ngừng hoặc thay đổi thuốc đã được kê đơn vì một tranh chấp mà không trao đổi với bác sĩ hoặc dược sĩ của bạn.

Nếu có điều gì chưa ổn trong lần khám hoặc đơn thuốc của bạn với chúng tôi, hãy gọi điện cho đội ngũ của chúng tôi bằng tiếng Bồ Đào Nha hoặc tiếng Anh; chúng tôi muốn khắc phục điều đó.

Nguồn: bảng thuật ngữ HealthCare.gov, Grievance, và How to appeal an insurance company decision; Medicare.gov, Filing a complaint; CMS, Medicare Beneficiary Ombudsman; 42 CFR 422.564 và 423.564 (thủ tục khiếu nại cho các chương trình Medicare Advantage và Part D); 45 CFR 160.306 (khiếu nại gửi Bộ trưởng, HIPAA); HHS Office for Civil Rights, Filing with OCR; Bộ Lao động Hoa Kỳ, Ask EBSA. Tham khảo vào tháng 10 năm 2026 qua eCFR. Hướng dẫn này là thông tin chung, không phải lời khuyên pháp lý hay y tế.

Bạn có câu hỏi về trường hợp của mình?

Hãy trao đổi với đội ngũ của chúng tôi. Bác sĩ có giấy phép hành nghề đưa ra mọi quyết định y khoa.

Gọi ngay (954) 420-7747