Original Medicare x Medicare Advantage: principais diferenças

Atualizado em 2026-10-21 · Revisado pela equipe EKO Labs. Somente educativo; não é orientação médica.

Depois que você tem a Medicare Part A e a Part B, escolhe como receber a cobertura: pelo Original Medicare ou por um plano Medicare Advantage (Part C). Nenhum dos dois é o certo para todo mundo. Este guia segue a comparação lado a lado do Medicare.gov para você ver as principais diferenças em escolha de médicos, custos, cobertura de medicamentos e benefícios extras, e quando você pode trocar. É uma informação geral, não aconselhamento jurídico, financeiro ou médico.

As duas formas de ter o Medicare

• O Original Medicare inclui a Part A (seguro hospitalar) e a Part B (seguro médico). Você paga pelos serviços conforme os usa: o Medicare paga uma parte do custo e você paga a sua parte. Dá para acrescentar um plano de medicamentos do Medicare separado (Part D) e uma cobertura complementar, como o Medicare Supplement Insurance (Medigap), a cobertura de um ex-empregador ou sindicato, ou o Medicaid.
• O Medicare Advantage (Part C) é um plano aprovado pelo Medicare, vendido por uma empresa privada, que é uma alternativa ao Original Medicare. Ele inclui a Part A e a Part B, a maioria dos planos inclui a cobertura de medicamentos da Part D, e a maioria oferece benefícios extras que o Original Medicare não tem, como visão, audição e odontologia. É preciso ter a Part A e a Part B para entrar em um.

Lado a lado: o que o Medicare.gov diz

Escolha de médicos e hospitais

• Original Medicare: você pode usar qualquer médico ou hospital que aceite o Medicare, em qualquer lugar dos EUA. Você pode pagar mais se o seu médico não aceitar a “assignment” (o valor aprovado pelo Medicare). Na maioria dos casos você não precisa de encaminhamento para ir a um especialista.
• Medicare Advantage: você pode precisar usar médicos e outros prestadores da rede do plano e da área de serviço do plano para atendimento que não seja de emergência. Alguns planos cobrem atendimento fora da rede, mas pode custar mais. Pode ser preciso um encaminhamento para ir a um especialista.

Custos

• Original Medicare: nos serviços cobertos pela Part B você geralmente paga 20% do valor aprovado pelo Medicare depois de atingir a franquia (o cosseguro). Você paga a mensalidade (prêmio) da Part B e, se entrar em um plano de medicamentos, um prêmio separado da Part D. Não há limite anual para o que você paga do próprio bolso, a menos que tenha cobertura complementar (como o Medigap) ou outro seguro (como o Medicaid, ou cobertura de empregador, aposentadoria ou sindicato).
• Medicare Advantage: você paga o prêmio da Part B e pode pagar também o prêmio do plano. Alguns planos têm prêmio de US$ 0, e alguns ajudam a pagar todo ou parte do prêmio da Part B. Os custos variam conforme o plano e o serviço. Os planos têm um limite anual para o que você paga pelos serviços cobertos pelo Medicare (que pode ser diferente dentro e fora da rede); ao atingir esse limite, você não paga nada pelos serviços cobertos até o fim do ano. Todo ano os planos definem seus prêmios, franquias e custos de serviços, e o que você paga ao plano só pode mudar uma vez por ano, em 1º de janeiro.
• Medigap: você pode comprar o Medigap para ajudar com os custos do Original Medicare, mas não pode comprar o Medigap para cobrir os custos de um plano Medicare Advantage.

Cobertura e autorizações

• O Original Medicare cobre a maioria dos serviços e itens clinicamente necessários em hospitais, consultórios médicos e outras unidades de saúde. Não cobre algumas coisas, como exames físicos de rotina, exames de vista e a maior parte dos cuidados dentários. Na maioria dos casos você não precisa de autorização prévia.
• Os planos Medicare Advantage precisam cobrir todos os serviços clinicamente necessários que o Original Medicare cobre, e podem oferecer benefícios extras, como alguns serviços de visão, audição e odontologia. Você pode precisar de aprovação do plano (autorização prévia) antes que ele cubra certos serviços ou itens.

Cobertura de medicamentos de receita

• Original Medicare: você pode entrar em um plano de medicamentos do Medicare separado (Part D). É opcional e está disponível para todos que têm Medicare.
• Medicare Advantage: a maioria dos planos inclui a Part D, então você não precisa de um plano de medicamentos separado. Na maioria dos tipos de plano Medicare Advantage não é possível entrar em um plano de medicamentos separado.
• Todo plano de medicamentos tem uma lista de remédios cobertos (formulário, ou formulary) dividida em níveis (tiers), e os custos mudam de plano para plano. Se você não entrar em um plano de medicamentos quando recebe o Medicare pela primeira vez e ficar 63 dias ou mais sem cobertura de medicamentos válida (creditable), pode pagar uma multa por inscrição tardia na Part D. Veja nossos guias sobre formulários e níveis e sobre a Part D e a inscrição aberta.

Cobertura fora dos EUA

O Original Medicare geralmente não cobre atendimento médico fora dos EUA; algumas apólices de Medigap cobrem emergências no exterior. Os planos Medicare Advantage também geralmente não cobrem, embora alguns ofereçam um benefício extra para emergências e atendimento urgente em viagens fora dos EUA.

Quando você pode entrar, trocar ou sair de um plano

Você só pode entrar, trocar ou sair de um plano Medicare Advantage ou de um plano de medicamentos em certas épocas, chamadas períodos de inscrição. O Medicare.gov lista estes:

• Período de inscrição inicial (Initial Enrollment Period): em geral quando você faz 65 anos. Dura 7 meses (de 3 meses antes do mês em que você faz 65 anos até 3 meses depois). É preciso ter a Part A e a Part B para entrar em um plano Medicare Advantage, e a Part A ou a Part B para entrar em um plano de medicamentos. Se você entrar em um plano Medicare Advantage nesse período, pode trocar para outro ou voltar ao Original Medicare nos primeiros 3 meses em que tiver a Part A e a Part B.
• Período de inscrição aberta (Open Enrollment), de 15 de outubro a 7 de dezembro, todo ano: você pode entrar, sair ou trocar de plano Medicare Advantage (com ou sem cobertura de medicamentos), passar do Original Medicare para o Medicare Advantage e vice-versa, e entrar, sair ou trocar de plano de medicamentos se estiver no Original Medicare. A cobertura começa em 1º de janeiro do ano seguinte, e o plano precisa receber o seu pedido até 7 de dezembro.
• Período de inscrição aberta do Medicare Advantage, de 1º de janeiro a 31 de março: só para quem já está em um plano Medicare Advantage. Você pode trocar para outro plano Medicare Advantage ou sair dele e voltar ao Original Medicare (e entrar em um plano de medicamentos separado).
• Período especial de inscrição (Special Enrollment Period): só em certas situações, como mudar de endereço, perder ou mudar a cobertura, receber o Medicaid ou receber o Extra Help.

Perguntas para fazer antes de escolher

• Meus médicos, hospitais e farmácias fazem parte da rede do plano, e o plano está disponível onde eu moro (inclusive onde passo parte do ano)?
• Meus remédios de uso contínuo estão no formulário do plano, e em que nível (tier)?
• Quais serviços exigem autorização prévia ou encaminhamento?
• Qual é o limite anual de gastos do próprio bolso do plano, e quais são o prêmio, a franquia e as coparticipações?
• Quais benefícios extras eu realmente uso (visão, audição, odontologia) e quanto custam?
• Se eu ficar no Original Medicare, quero uma apólice de Medigap, e quando termina a minha janela de inscrição do Medigap? Veja o nosso guia do Medigap.

Onde conseguir ajuda gratuita

Compare planos na sua região em Medicare.gov/plan-compare (inclua os remédios de receita que você toma regularmente para ter a estimativa de custo mais precisa) ou ligue para o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048). O SHIP (State Health Insurance Assistance Program) do seu estado oferece orientação gratuita e personalizada sobre seguro de saúde e não tem ligação com nenhuma seguradora ou plano de saúde. Nosso guia passo a passo de inscrição mostra como entrar em um plano.

Fontes: Medicare.gov, “Your coverage options”, “Compare Original Medicare & Medicare Advantage”, “Understanding health plan costs” e “Joining a plan”. Consultado em outubro de 2026. Este guia é uma informação geral, não aconselhamento jurídico, financeiro ou médico.