Original Medicare と Medicare Advantage の主な違い

更新日 2026-10-21 · EKO Labs チームが正確性を確認しています。教育目的のみであり、医学的なアドバイスではありません。

Medicare Part A と Part B に加入したら、補償の受け方を選びます。Original Medicare（従来のメディケア）か、Medicare Advantage Plan（Part C）のどちらかです。すべての人に合う選択肢はありません。このガイドは Medicare.gov の比較表に沿って、医師の選択、費用、薬の補償、追加特典の主な違いと、切り替えができる時期をご紹介します。一般的な情報であり、法律、財務、医療上のアドバイスではありません。

Medicare を受ける2つの方法

• Original Medicare には Part A（入院保険）と Part B（医療保険）が含まれます。サービスを受けるたびに支払います。費用の一部は Medicare が負担し、残りが自己負担です。別途 Medicare の薬剤プラン（Part D）を追加でき、Medicare 補足保険（Medigap）、以前の勤務先や労働組合の補償、Medicaid（低所得者向けの公的医療扶助）などの補足的な補償も追加できます。
• Medicare Advantage（Part C）は、民間企業が提供する Medicare 承認のプランで、Original Medicare の代わりになるものです。Part A と Part B を含み、ほとんどのプランで Part D の薬の補償も含まれ、視力、聴力、歯科など Original Medicare にはない追加特典を提供するプランが大半です。加入するには Part A と Part B の両方が必要です。

比較：Medicare.gov の説明

医師と病院の選択

• Original Medicare：Medicare を受け付ける医師や病院であれば、米国内のどこでも利用できます。医師が assignment（Medicare の承認額での請求）を受け入れない場合は、支払いが増えることがあります。ほとんどの場合、専門医の受診に紹介状は不要です。
• Medicare Advantage：緊急でない医療では、プランのネットワークおよびサービス地域内の医師やその他の提供者を利用する必要がある場合があります。ネットワーク外の緊急でない医療も補償するプランもありますが、費用が高くなることがあります。専門医の受診には紹介状が必要な場合があります。

費用

• Original Medicare：Part B の対象サービスでは、通常、免責額を満たした後に Medicare 承認額の 20%（コインシュアランス）を支払います。毎月の Part B 保険料を支払い、薬剤プランに加入する場合は別に Part D の保険料もかかります。補足的な補償（Medigap など）やその他の保険（Medicaid、雇用主・退職者・労働組合の補償など）がない限り、自己負担額に年間の上限はありません。
• Medicare Advantage：毎月の Part B 保険料に加え、プランの保険料を支払う場合があります。保険料が $0 のプランや、Part B 保険料の全部または一部を負担してくれるプランもあります。自己負担額はプランやサービスによって異なります。Medicare の対象サービスに支払う金額には年間の上限があり（ネットワーク内とネットワーク外で異なる場合があります）、上限に達すると、その年の残りは対象サービスの支払いが不要になります。保険料、免責額、サービス費用は毎年プランが決め、プランに支払う金額が変わるのは年に一度、1月1日のみです。
• Medigap：Original Medicare の自己負担を補うために Medigap を購入できますが、Medicare Advantage Plan の費用を補うために Medigap を購入することはできません。

補償内容と承認

• Original Medicare は、病院、診療所、その他の医療施設における、医学的に必要なサービスと用品の大半を補償します。定期健康診断、視力検査、ほとんどの歯科治療などは対象外です。ほとんどの場合、事前承認は不要です。
• Medicare Advantage のプランは、Original Medicare が補償する医学的に必要なサービスをすべて補償する必要があり、視力、聴力、歯科サービスの一部などの追加特典を提供することもあります。特定のサービスや用品については、補償を受ける前にプランの承認（事前承認）が必要な場合があります。

処方薬の補償

• Original Medicare：別途 Medicare の薬剤プラン（Part D）に加入できます。任意で、Medicare を持つすべての人が利用できます。
• Medicare Advantage：ほとんどのプランに Part D が含まれるため、別の薬剤プランは不要です。ほとんどの種類の Medicare Advantage Plan では、別の薬剤プランに加入できません。
• どの薬剤プランにも、補償対象の薬のリスト（formulary、薬剤リスト）があり、段階（ティア）に分かれていて、費用はプランごとに異なります。Medicare に初めて加入したときに薬剤プランに加入せず、creditable drug coverage（有効な薬の補償）がない期間が 63 日以上続くと、Part D の加入遅延ペナルティを支払う場合があります。薬剤リストとティア、および Part D と Open Enrollment に関するガイドもご覧ください。

米国外での補償

Original Medicare は、一般に米国外での医療を補償しません。Medigap の一部の保険では、海外での緊急医療を補償します。Medicare Advantage のプランも一般に補償しませんが、米国外へ旅行中の緊急時や急を要するサービスについて追加特典を提供するプランもあります。

加入、切り替え、脱退ができる時期

Medicare Advantage Plan や薬剤プランに加入、切り替え、脱退できるのは、加入期間（enrollment period）と呼ばれる特定の時期のみです。Medicare.gov では次の期間が示されています。

• Initial Enrollment Period（初回加入期間）：一般に65歳になるときです。期間は7か月で、65歳になる月の3か月前から3か月後までです。Medicare Advantage Plan に加入するには Part A と Part B の両方が、薬剤プランに加入するには Part A または Part B のどちらかが必要です。この期間に Medicare Advantage Plan に加入した場合、Part A と Part B を持ってから最初の3か月以内であれば、別のプランに切り替えたり、Original Medicare に戻ったりできます。
• Open Enrollment Period（一般加入期間）、毎年10月15日から12月7日まで：Medicare Advantage Plan（薬の補償の有無を問わず）への加入、脱退、切り替え、Original Medicare と Medicare Advantage 間の切り替えができ、Original Medicare にいる場合は薬剤プランへの加入、脱退、切り替えもできます。補償は翌年の1月1日に始まり、プランは12月7日までに申請を受け取る必要があります。
• Medicare Advantage Open Enrollment Period（Medicare Advantage 一般加入期間）、1月1日から3月31日まで：すでに Medicare Advantage Plan に加入している場合のみです。別の Medicare Advantage Plan に切り替えるか、脱退して Original Medicare に戻る（そして別の薬剤プランに加入する）ことができます。
• Special Enrollment Period（特別加入期間）：新しい住所への転居、補償の喪失や変更、Medicaid の取得、Extra Help（薬代の補助）の取得など、特定の状況に限られます。

選ぶ前に確認したい質問

• 私の医師、病院、薬局はプランのネットワークに含まれていますか。また、私の居住地（1年のうち一部を過ごす場所を含む）でそのプランは利用できますか。
• いつも使っている処方薬はプランの薬剤リストに載っていますか。どのティアですか。
• どのサービスに事前承認や紹介状が必要ですか。
• プランの年間自己負担上限はいくらで、保険料、免責額、自己負担額はいくらですか。
• 実際に使う追加特典（視力、聴力、歯科）はどれで、費用はいくらですか。
• Original Medicare に残る場合、Medigap の保険に加入したいですか。Medigap の加入可能期間はいつ終わりますか。Medigap のガイドもご覧ください。

無料で相談できる窓口

お住まいの地域のプランは Medicare.gov/plan-compare で比較できます（いつも服用している処方薬を追加すると、より正確な費用の見積もりが得られます）。または 1-800-MEDICARE（1-800-633-4227、TTY 1-877-486-2048）にお電話ください。お住まいの州の State Health Insurance Assistance Program (SHIP) では、無料で個別の健康保険相談を受けられます。SHIP は保険会社や健康プランとは一切関係がありません。加入手順については、ステップごとの加入ガイドをご覧ください。

出典：Medicare.gov、“Your coverage options,” “Compare Original Medicare & Medicare Advantage,” “Understanding health plan costs” および “Joining a plan.” 確認時期：2026年10月。このガイドは一般的な情報であり、法律、財務、医療上のアドバイスではありません。